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一、阳痿、早泄的病因病机
1、心气不足:傅山认为“人有交感之时,忽然阴痿不举,百计引之,终不能鼓勇而战”,这种情况一般医家都认为是“命门火衰”,而实际上是心气不足。心主血脉,主神志,为君主之官。心气不足,推动血液在脉管中运行之力减弱，就会造成阴茎供血不足而致勃起不坚或不能勃起。同时心气不足也会造成性的欲念下降而影响勃起。傅山认为:“君火旺而相火又复不衰,故能久战不泄。否则君火先衰,不能自主,相火即怂恿于其旁,心中无刚强之意,包络亦何能自振乎”。此即心气不足,主神志功能下降,随之性的欲念下降(心中无刚强之意)而致阳痿。
2、脾胃阳虚：傅山认为：“精薄精冷,虽亦能交接,然半途而废,或临门即泄,人谓命门火衰,谁知脾胃阳气不旺乎。”脾胃为后天之本,气血生化之源。脾胃阳虚,可致脾的运化功能减弱致湿气内生,阳虚可致内寒则精冷。脾胃阳虚,可致气血生化乏源,又因阳明主润宗筋,阴茎又乃宗筋之会,宗筋失养则会导致阳痿兼早泄。
3、心火闭塞:对于“年少之时因事体未遂,抑郁忧闷,遂至阳痿不振,举而不刚”的阳痿恿者,一般医家都认为是“命门火衰”,其实属于“心火之闭塞”。年少事体未遂,抑郁忧闷,肝气郁结,久则母病及子,致使心火闭塞。傅山认为：“夫肾,作强之官,技巧出焉,藏精与志。志意不遂,则阳气不舒。阳气即肾中真火,肾火必受命于心,心火动,肾火应之,心火郁,肾火虽旺,不能动,似弱实非弱。法不可助命门火,以命门火旺于下,则郁勃之气不宣,变痈疽而不救,宜宣心郁,使志意舒泄,阳气开,阴痿立起。
4、命门火衰:对于“有天分最薄,无风而寒,未秋而冷,遇严冬冰雪,虽披重裘,其身不温,一遇交感,数合之后,即望门而流”的阳痿,傅山认为属于命门火衰,所以治疗应补命门之火。
5、心包火衰:对于“中年之时阳事不举,虽妇女扪弄而如故,即或振兴,旋即衰败”的阳痿,属于心包火衰。心为君主,心包为相,心包虚寒,火气大衰,导致命门之火亦衰而阳痿不起,所以傅山说:“心包火旺,力能代君行事；若心包火衰,心火虽动,如相臣病,气息奄奄,欲其奋身勤王,其可得乎。且心包之火,与命门之火正相通也,未有心包寒而命门能独热者,所以心包之火微,有扶之而不起者。”傅山强调,“治法温其心包,不必温其命门也”。
6、五脏阳气大虚:对于“男子有交感之时,妇人正在兴浓,而男子先痿,阳事不坚,精难射远”的阳痿，一般医家认为是“命门火衰”,傅山认为是“阳气之大虚”,认为“夫气旺则阳旺,气衰则阳衰,此气也乃五脏之真气,非止命门之火也。盖命门原有先天之火气,然非五脏后天之气不能生。世人戕贼五脏,因而命门之火气不旺,随五脏之真气而消磨矣,又安能助命门之火乎。此所以半途先痿也”。从治法上看,似乎宜急补五脏之阳气,但是傅山认为治疗该证型“五脏不必全补”,只需要补脾肾之气,认为“若心、若肝、若肺之气自旺,五脏气旺,而命门之火欲不旺得乎”。
7、肾阴阳俱虚:对于长期纵欲过度所导致的阳痿,傅山认为肾中阴阳俱虚,他说:“此症乃平日过于削伐,日泄其肾中之水,而肾中之火,亦因而消亡,盖水去而火亦去,必然之理,有如一家人口,厨下无水,何以为炊?必有水而后取柴炭以煮饭,不则空铛也。”治疗应当以补肾为主,并佐以健脾宁心之品。
8、心肾两虚:傅山认为,“男子有精滑之极,一到妇女之门,即便泄精，欲勉强图欢不可得,且泄精甚薄”的早泄,实际上是“心肾两虚”。傅山认为,“夫入房可以久战者,命门火旺也。然作用虽属于命门之火,而操权实在于心宫之火。盖心火乃君火也,命门之火相火也。心火旺则相火听令于心,君火衰则心火反为相火所移,权操于相火,而不在君火矣。故心之火一动,相火即操其柄,心即欲谨守其精,相火已暗送精于精门外。至于望门泄精者,不特君火衰极,相火亦未常盛也”。治疗本病需要引起注意的是,应“补心火之不足”,不可“泻相火之有余,盖泻相火,则君火益衰耳”。
9、心肾不交:傅山认为,“人有并不与妇人交感,一闻妇女之声音,而淫精流出”者,应当责之于心肾不交。“虽非阴阳脱症之重,然亦脱症之渐也。夫阴阳不相离者也,久战不泄者,肾火与肾水俱旺也,惟肾水衰而火易动,肾火衰而水难固。久战不泄者,非为肾中水火之旺,亦心中水火之旺也。心火旺,肾火不敢夺其权;心水旺,肾水不敢移其柄。惟心中水少,而肾中之水始有下竭之忧;心中火少,而肾中之火始有下移之患。”“闻妇女之声,淫精即出,此心中水火虚极而动也,而肾中水火随心君之动而外泄矣”。如果“流而不止”,就会发展成为精脱症。治疗本证型,傅山的经验是宜“心肾两补,少加涩精之味”,使玉门自闭,不至经络之大开。他认为:“盖心肾不交,而玉门之关即易开;心肾易交,而玉门之关反难闭。闻声流精者,其精原先离于肾宫,故随闻随出,亦其中之关门大开放耳,所以宜用涩于补之中也。”
《辨证录》所谓:“心喜宁静,不喜过劳,过劳则心动,心动则火起而上火,火上炎则水火相隔,心之气不能下交于肾,肾之关大开矣,盖肾之气必得心气相通,而始能藏精而不泄。今心不能摄肾而精焉得而不走乎。”心肾不交的证型常见于新婚初恋之人。临床表现为阳事易举,举则易泄;或心中欲念动则精泄而出,伴有心烦心悸,寐少梦多,腰脊酸楚,头晕目而目眩,溲黄口干,舌尖红赤,苔少或薄黄,脉细数。治当既济水火,交通心肾。
10、痰湿下注:平素嗜食肥甘厚味，性喜饮酒，阳事不振,形体肥胖,面色萎黄,神疲乏力,脘腹不舒,食少纳呆,恶心呕吐,身重嗜睡,苔白腻,舌淡胖,脉濡缓或沉滑、弦滑有力。治宜燥湿化痰，通络振痿。
二、典型医案举例
某男，33岁，江西景德镇人。年3月下旬就诊。自述早泄，勃起硬度不如从前。因看色情片而纵欲过度，精力不够，体力衰弱，打篮球都打不动了。吃饭消化不良，食欲不振。耳鸣，手不温。胸闷，左颈肩臂不舒服，不出汗，打哈欠。肩膀、脖子、后背、肚子，时常发紧。大便有时拉稀。多梦，醒后就睡不好了，梦也更多了。舌质不够红润，有点水滑多津，舌苔微腻，舌边缘有齿痕。西医治不好，在别医处也服过两个多月中药，但也不见效果。医院磁共振检查结果为：腔隙性脑梗塞，双侧鼻甲肥厚，筛窦炎，颈椎病，颈椎间盘突出。实验室检查结果为:谷丙转氨酶偏低，单抗细胞偏高，葡萄糖偏低，胆固醇偏低，载脂蛋白偏低。心电图检查：窦性心律不齐。胃检查：幽门螺旋杆菌阳性。（注：年6月补述，年检测曾感染有乙肝病毒，年6月检测乙肝两对半，2、4、5为阳性，乙肝病毒DNA检测为阴性。）
中医辨证为气血不足、脾胃阳虚、命门火衰。先以十全大补汤、人参养荣汤合肾四味、理中汤、血脉通加减，补益气血，脾肾双补，养心安神，活血通脉，健胃消食。处方如下：
黄芪20克、党参15克、炒白术15克、苍术10克、茯苓10克、甘草6克、陈皮6克、当归10克、炒白芍10克、熟地15克、制首乌10克、北五味子6克、远志6克、肉桂6克、炮姜6克、鸡血藤15克、川芎6克、姜黄15克、桑寄生10克、淫羊藿10克、菟丝子10克、补骨脂10克、枸杞子10克、灵芝6克、焦山楂6克、焦神曲6克。
服药10剂，吃饭变香了，大便基本成形不拉稀了，好了很多，精神、气力、体力、精力都变好了一些。能打篮球了，有时候晚上打球不出汗，然后就有点蒙蒙的感觉，就打哈欠，有时能出汗，则感觉身体松爽一些。这说明药已对症而见效，接着以旺土丹合玉屏风散、桂枝汤加减，主治脾胃阳虚，处方如下：
党参15克、炒白术30克、黄芪15克、山茱萸10克、菟丝子15克、怀山药10克、芡实10克、巴戟天15克、炒杜仲15克、补骨脂10克、肉桂10克、茯苓10克、煨肉豆蔻10克、北五味子6克、神曲10克、黑大豆30克、制首乌15克、防风10克、炒白芍10克、大枣3枚、甘草6克、桂枝10克、生姜3片、龙眼肉10克。
服药10剂。自觉之前是因为性出问题了，这次节欲，虽然没有性，但效果出来了，清爽了，没有那么焦虑了。于是下决心戒色，把手机里的色情软件全部卸载，美女
