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阳痿是指阴茎不能勃起,或虽勃起但举而不坚,不能维持正常性生活的一种病症。古代又称“阴痿”、“筋痿”、“阴器不用”、“阴器不起”等。笔者在师从王久源教授侍诊期间,认为王师对该病的治疗颇有心得,现总结论述于后,以飨同道。

1、阳痿的病因、病机：

阳痿病名首见于明代《慎斋遗书》,历代医家对其病因病机论述颇多，《内经》谓“思想无穷,所愿不得,意淫于外,入房太甚,宗筋弛纵,发为筋痿”;“湿热不攘,大筋软短,小筋弛张,软短为拘,弛张为痿”;

“经筋之病??热则筋纵不收,阴痿不用”。清·林佩琴又提出了“恐惧者,胆虚精怯”及“心肾失交”的观点,即“伤于内不起,故阳之痿,多由**竭精,或思虑劳神,或恐惧伤肾,或先天禀弱,或后天食少,亦有湿热下注,宗筋弛纵者”。可见阳痿之因甚为复杂,概有:情志、房劳、惊恐、六淫、饮食、久病、先天不足、后天失养抑或跌仆损伤、湿热下注、年高体衰等。王师认为,阳痿的病因可概括为情志不遂,所愿不得;或过食肥甘,酿湿生热下注,致宗筋失充、弛纵,阳痿难举。不必拘泥于张景岳“火衰者十居七八”之说。

2、辨证施治

华岫云《临证指南医案·阳痿》篇云:“男子以八为数,年逾六旬,而阳事痿者,理所当然也。”王师认为此病既以痿命名之,足以说明此病是一退行性疾病,含有虚的成分在内;而少壮之人得之者多肝郁肾虚,或湿热下注或心肾不交等,故其后期治疗宜佐以补益之品。若阴器完全不能勃起者,主要责之于肝;阴器虽能勃起,但勃起不坚者责之于肾。治法主要采用达肝强肾、清热利湿、交通心肾、健脾益肾、益肾兴阳、益肾宁心等法。现具体介绍于下:

2.1　达肝强肾法　暴怒伤肝,气机逆乱;或久病不解,郁闷气结;无力好强,所愿不得使肝失条达、疏泄之职,或郁久化火,灼伤肝肾之阴,致宗筋弛纵,肾不作强,阳事痿弱。临床以阳痿伴见胸胁胀满疼痛,急躁易怒,苔白,脉弦为主。用疏肝达郁为主,辅以强肾兴阳,方以逍遥散或柴胡疏肝散合五子衍宗丸加减。

2.2　清热利湿法　《类证治裁·阳痿》篇云:“亦有湿热下注,宗筋弛纵而致阳痿者。”过食肥甘,或嗜酒过度,酿湿生热,蕴于肝胆;抑或“醇酒厚味,酿成脾胃湿热,浊气归于肾”。其邪内扰精室,下阻阳道,阳气不布而宗筋弛纵致痿。临床以阳痿伴见阴囊潮湿,少腹坠胀,口苦泛恶,小便短赤,舌质红,苔黄腻,脉滑数为主。法当清热导湿以开通阳道,方宜龙胆泻肝汤或四妙散加蛇床子、枸杞子。

2.3　交通心肾法　心火、肾水位有上下之别,相济而又相克,“心必得肾水以滋养,肾必得心火以温暖”。心肾不交多由思想无穷,劳伤心神,精气暗耗,宗筋失养,作强不能。临床以阳痿难举,多梦少寐,头昏耳鸣,五心烦热,舌尖红,脉细数为主。必须“心肾同治”,使水火相济,阴阳相抱,不治痿而痿自愈。方用还少丹合交泰丸加减。

2.4　健脾益肾法　肾赖脾胃之养方能作强,脾虚没有肾不虚者。故华岫云说:“阳明虚则宗筋纵??惟有通补阳明而已。”通补阳明,实即健运脾土,补中可以振阳,“胃强则阳强”既此意也。临床以阳痿早泄,纳呆腹胀,便溏肢倦,苔白舌胖,脉缓而虚为主。方用脾肾两助丸加减。

2.5　益肾兴阳法　因房事不节,或手淫过度,或久病引起肾精亏损、命门火衰而致阳事不兴。虽有“火衰者十居七八”,但临床上并不多见,多为疾病后期,或久病失治所为,后期往往发展为阴阳两虚。临床以阳痿兼见头晕耳鸣,畏寒精稀,腰膝酸软,舌淡白,苔白,脉沉细为主。方以桂附地黄丸合五子衍宗丸加减,后期用左归丸加减。

2.6　益肾宁心法　恐则伤肾,恐则气下,渐至阳痿不振,举而不坚,《景岳全书·阳痿》篇曰“凡惊恐不释者,亦致阳痿。经曰恐伤肾,即此谓也”。“忽有惊恐,则阳道立痿,亦甚验也”。临床以阳痿不振,胆怯多疑,心悸易惊,寐不安宁,苔薄腻,脉弦细为主。方以大补元煎加枣仁、远志、升麻、柴胡。除以上六法外,临证时宜因人而易,灵活辨证、加减用药,方可收到满意效果。

3、体会

阳痿之因不外虚实两端,实者多责之于肝,虚者多责之于肾。临证立法初期实证居多,治宜疏肝祛邪;后期以虚为主,治宜益肾填精,补肾壮阳。用药尤以柔润为主,若必用桂附,需佐以熟地、枸杞、山萸为妙,以防过温过燥、过滋过腻之弊。若病程较久,临证之时尚需注意:

(1)加用血肉有情之品以调补任督,药如紫河车、鹿角胶、龟版胶等;

(2)加用活血化瘀通络之桃仁、红花、当归、水蛭、地龙、蜈蚣等剔瘀通络之品,使瘀道开通、补药布达,即活血有助于益气,化瘀有助于补虚矣。若兼有湿邪,则加益母草、泽兰、赤芍等活血利湿之品,即所谓“通阳不在温,而在利与清”;

(3)加用引经之品使药有专攻,如小茴、牛膝、青盐之类,引药入肾,导火下行。临证若遇郁火太甚而阳痿不举者,可加知母、黄柏以泻南补北,清火坚肾(阴);

(4)宜清心寡欲,洁身自好。王师常说少年之人思想无穷,以手淫伤肾者居多;壮年之人,工作所累,以劳伤心脾者多;中老年则嗜食厚味,故脾胃虚,湿热者为多;花甲之龄,力不从心者多。大凡年龄不同,治有所别,均当调心怡性,万不可“以酒为浆,以妄为常”,始能得药力所助,从而获得满意疗效。

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