第九节肥胖

肥胖是由于过食、缺乏体力活动等多种原因导致体内膏脂堆积过多，使体重超过一定范围，或伴有头晕乏力、神疲懒言、少动气短等症状的一种疾病，是多种其他疾病发生的基础。西医学中的单纯性（体质性）肥胖、代谢综合征等属于本病范畴。其他具有明确病因的继发性肥胖，应以治疗原发病为主。对于无症状的2型糖尿病，若肥胖者可参考本节辨证论治。

历代医籍对肥胖病的论述颇多。最早记载见于《黄帝内经》，该书系统地记载了肥胖病的病因病机及症状，并对肥胖进行了分类。如《素问·通评虚实论》有“肥贵人”的描述。《灵枢·卫气失常》根据人皮肉气血的多少对肥胖进行分类，分为“有肥、有膏、有肉”三种类型。病因方面，《素问·奇病论》记载“喜食甘美而多肥”；《素问·异法方宜论》还记载“西方者，其民华食而脂肥”，说明肥胖的发生与过食肥甘、地理环境等多种因素有关。除此之外，《黄帝内经》认为肥胖与其他多种病证有关，认识到肥胖可转化为消渴，还与仆击、偏枯、痿厥、气满发逆等多种疾病有关。后世医家在此基础上对肥胖的病机及治疗有进一步的认识，金·李东垣《脾胃论》指出了脾胃功能与肥胖之间的密切的联系，认为脾胃俱旺，则能食而肥；脾胃虚弱，则少食而肥。元·朱震亨《丹溪心法》提出了肥胖具有多湿、多痰且气盛于外而歉于内的特点，认为肥胖应从湿热及气虚两方面论治。宋·刘完素《素问玄机原病式》认为肥人多血实气虚，腠理多郁滞，气血难以通利，可伴气滞血瘀的特点。明·张介宾《景岳全书·杂证谟·非风》记载了肥人多气虚、多痰湿，易致气道不利，故多非风之证。清·陈士铎《石室秘录·肥治法》认为：“肥人多痰，乃气虚也。”故治痰须补气兼消痰，并补命火，使气足则痰消。清·吴本立在《女科切要》中记载：“肥白妇人，经闭而不通者，必是痰湿与脂膜壅塞之故也。”指出了肥胖与妇人疾病之间的联系。近代由于人们生活水平的改善，肥胖已成为影响人类健康的重要因素，中医学也对肥胖病的防治有了更深的认识。

肥胖多因年老体弱、过食肥甘、缺乏运动、情志所伤、先天禀赋等导致湿浊痰瘀内聚，留着不行，形成肥胖。

1.年老体弱肥胖的发生与年龄有关。中年以后，人体的生理机能由盛转衰，脾的运化功能减退，又过食肥甘，运化不及，聚湿生痰，痰湿壅结；或肾阳虚衰，不能化气行水，酿生水湿痰浊，故而肥胖。

2.饮食不节暴饮暴食之人，常胃热偏盛，腐化水谷功能亢旺。大量摄入肥甘厚味，久则致脾之运化功能受损。进一步发展，则导致超量水谷不能化为精微，遂变生膏脂，随郁气之流窜而停于筋膜腔隙，形成肥胖。

3.劳逸失调《素问·宣明五气》有“久卧伤气，久坐伤肉”之说。伤气则气虚，伤肉则脾虚，脾气虚弱，运化失司，水谷精微不能输布，水湿内停，形成肥胖。

4.先天禀赋阳热体质，胃热偏盛，食欲亢进，食量过大，脾运不及，可致膏脂痰湿堆积，形成肥胖。

5.情志所伤七情内伤，脏腑气机失调，水谷运化失司，水湿内停，痰湿聚积，亦成肥胖。

肥胖的基本病机是胃强脾弱，酿生痰湿，导致气郁、血瘀、内热壅塞。阳明阳盛，胃强者易于化热，胃热消灼，使水谷腐熟过旺。脾为太阴之土，喜燥恶润，易受湿阻，乃生痰之源。胃纳太过，壅滞脾土，一则酿生湿热，进而化生痰湿；二则损伤脾阳，脾失运化而生痰湿。痰湿阻碍气机而致气郁。痰湿、气郁均可壅郁生热。痰阻、气郁、内热可形成瘀血。

病位主要在脾与肌肉，与肾虚关系密切，亦与心肺的功能失调及肝失疏泄有关。本病为本虚标实之候。本虚多为脾肾气虚，或兼心肺气虚；标实为胃热、痰湿，痰湿常与气郁、瘀血、水湿相兼为病，故痰瘀互结、痰气交阻、痰饮水肿者常见。

临床病机之间的转化常见于三种情况。一是虚实之间的转化。如肥胖早期阶段，胃强者过食肥甘，水谷精微超过机体的需要而化为痰湿，聚为膏脂，形成肥胖。但如长期饮食太过，加上痰湿郁遏，则可损伤脾胃，使脾阳不振、脾虚不运，也可导致胃失受纳，后天失养，正气渐耗，病性逐渐由实转虚，久则脾病及肾，终致脾肾两虚。脾虚失于运化，痰湿内生，停于脏腑，阻于经络，气因湿阻，瘀因痰生，而致痰湿、气郁、瘀血相杂，从而转为以邪实为主之证，或正虚与邪实兼杂。二是病理产物之间的相互转化。如痰湿内停日久，阻滞气血的运行，可导致气滞或血瘀，而气滞、痰湿、瘀血日久，常可化热，转化为郁热、痰热、湿热或瘀热互结。三是肥胖病变日久，常变生他病。《内经》中已经认识到肥胖与消瘅等病证有关，极度肥胖者，常易合并消渴、头痛、眩晕、胸痹、中风、胆胀、痹证等。

（一）诊断

1.以形体肥胖为主要表现。

2.起病缓慢，病程长，常伴有身体沉重、头晕乏力、行动迟缓，甚或动则喘促等症状。一旦形成肥胖，不易短时间内减轻体重。

3.常有嗜食肥甘、缺乏运动的习惯，或有肥胖病的家族史。可因长期过重的精神压力以及不适当地服用药物诱发。

4.肥胖病变日久，常变生他病，易合并消渴、眩晕、中风等。

测量体重、身高、腰围、腹围、血压，进行血脂、血糖、血清胰岛素、黄体生成素、皮质醇、睾酮等检查，计算体重指数可反映身体肥胖程度，腰围或腰臀比可反映脂肪分布，必要时行CT或MRI计算皮下脂肪厚度或内脏脂肪量检查，也可通过身体密度测量法、生物电阻抗法、双能量X线吸收法测定体脂总量。

（二）鉴别诊断

1.水肿两者均形体肥胖甚则臃肿。肥胖多因饮食不节、缺乏运动、先天禀赋等原因引起，经治疗体重可减轻，但较慢。水肿多因风邪袭表、疮毒内犯、外感水湿、久病劳倦等导致，以颜面、四肢浮肿为主，严重者可见腹部胀满、全身皆肿。经治疗体重可迅速减轻并降至正常。

2.黄胖两者均有面部肥胖。肥胖多由于年老体弱、饮食不节、缺乏运动、情志所伤、先天禀赋等原因引起。黄胖则由肠道寄生虫与食积所致，以面部黄胖、肿大为特征。

1.胃热火郁

临床表现：肥胖多食，消谷善饥，可有大便不爽，甚或干结，尿黄，或有口干口苦，喜饮水；舌质红，苔黄，脉数。

治法：清胃泻火，佐以消导。

代表方：白虎汤合小承气汤。

白虎汤由生石膏、知母、炙甘草、粳米组成；小承气汤由大黄、枳实、厚朴组成。前方清泄阳明胃腑郁热；后方通腑泄热，行气散结。若消谷善饥较重、口苦、嘈杂，加黄连；若口干多饮较重，加天花粉、葛根；若热盛耗气，症见疲乏、少力，加太子参，甚者可用西洋参。

2.痰湿内盛

临床表现：形体肥胖，身体沉重，肢体困倦，脘痞胸满，可伴头晕，口干而不欲饮，大便黏滞不爽，嗜食肥甘醇酒，喜卧懒动；舌质淡胖或大，苔白腻或白滑，脉滑。

治法：化痰利湿，理气消脂。

代表方：导痰汤合四苓散。

导痰汤由半夏、天南星、橘红、枳实、茯苓、炙甘草、生姜组成；四苓散由白术、茯苓、猪苓、泽泻组成。前方燥湿化痰和胃，理气开郁消痞；后方利水渗湿。若湿邪偏盛，加苍术、薏苡仁、赤小豆、防己、车前子；痰湿化热，症见心烦少寐、纳少便秘、舌红苔黄、脉滑数，可酌加竹茹、浙贝母、黄芩、黄连、瓜蒌仁等；痰湿郁久，壅阻气机，以致痰瘀交阻，伴见舌暗或有瘀斑者，可酌加当归、赤芍、川芎、桃仁、红花、丹参、泽兰等。

3.气郁血瘀

临床表现：肥胖懒动，喜太息，胸闷胁满，面晦唇暗，肢端色泽不鲜，甚或青紫，可伴便干，失眠，男子性欲下降甚至阳痿，女性月经不调、量少甚或闭经，经血色暗或有血块；舌质暗或有瘀斑瘀点，舌苔薄，脉弦或涩。

治法：理气解郁，活血化瘀。

代表方：血府逐瘀汤。

本方由枳壳、柴胡、桃仁、当归、红花、川芎、牛膝、赤芍、生地黄、桔梗、甘草组成。本证易于化热，若舌苔偏黄，可加栀子、知母；兼见便干难排者，加三棱、莪术、大黄；若兼失眠，加夜交藤、合欢皮；阳痿者，加水蛭、淫羊藿；月经稀少，加月季花、泽兰、益母草。

4.脾虚不运

临床表现：肥胖臃肿，神疲乏力，身体困重，脘腹痞闷，或有四肢轻度浮肿，晨轻暮重，劳累后更为明显，饮食如常或偏少，既往多有暴饮暴食史，小便不利，大便溏或便秘；舌质淡胖，边有齿印，苔薄白或白腻，脉濡细。

治法：健脾益气，渗利水湿。

代表方：参苓白术散合防己黄芪汤。

参苓白术散由人参、白术、山药、茯苓、莲子、扁豆、薏苡仁、砂仁、桔梗、甘草、大枣组成；防己黄芪汤由防己、黄芪、白术、甘草、生姜、大枣组成。前方健脾益气渗湿；后方益气健脾利水。若身体困重明显，加佩兰、广藿香；若浮肿明显，加泽泻、猪苓；若兼脘腹痞闷，加半夏，或合用平胃散。

5.脾肾阳虚

临床表现：形体肥胖，易于疲劳，可见四肢不温，甚或四肢厥冷，喜食热饮，小便清长；舌淡胖，舌苔薄白，脉沉细。

治法：补益脾肾，温阳化气。

代表方：真武汤合苓桂术甘汤。

真武汤由炮附子、桂枝、白术、茯苓、生姜、白芍组成；苓桂术甘汤由茯苓、桂枝、白术、甘草组成。前方温阳利水；后方健脾利湿，温阳化饮。若嗜热食而恶冷饮者，加炮姜；若气虚明显，乏力困倦者，加太子参、黄芪；若兼肢厥者，加干姜。

（一）辨证要点

1.辨虚实本病辨证虽有虚实之不同，但由于实邪停滞是导致体重增加的根本，故总体上是实多而虚少，早期以虚为主，病久可由虚致实，证见虚实夹杂。实主要在于胃热、痰湿、气郁、血瘀。虚主要是脾气亏虚，进而出现脾肾阳气不足。虚实相兼者，当同时有虚实两类证候，又当细辨其虚与实孰多孰少之不同。

2.辨标本本病之标主要是膏脂堆积，可同时兼有水湿、痰湿壅郁。而导致膏脂堆积的根本，多在于胃热消灼、脾虚失运、脾肾阳气不足等；痰湿、气郁、瘀血久留，也是导致膏脂堆积不化的原因。临床辨证须抓住标本关键，若以脾胃等脏腑功能失调为主，痰湿、瘀血症状不重时，视其标缓可先治其本，后治其标；若痰浊、气滞、血瘀作祟，阻滞气机变生急证者，视其标急则先治其标，后治其本；标本并重者，可标本同治。

3.辨脏腑病位以脾、胃为主，涉及五脏。肥胖而多食，或伴口干、大便偏干，病多在胃。肥胖伴乏力、少气懒言、疲倦少动，或伴大便溏薄、四肢欠温，病多在脾。或伴腰酸背痛，或腿膝酸软、尿频清长、畏寒足冷，病多在肾。或伴心悸气短、少气懒言、神疲自汗等，则常病及心肺。或伴胸胁胀闷、烦躁眩晕、口干口苦、大便秘结、脉弦等，则常病及肝胆。

（二）治法方药

本病初期时年轻体壮者以实证为主，中年以上肥胖患者以虚证为主。补虚泻实是本病治疗的基本原则。虚则补之，多用健脾益气；脾病及肾，则结合益气补肾。实则泻之，常用清胃降浊或祛湿化痰法，并结合消导通腑、行气利水、行气化痰或痰瘀同治等法，以消除膏脂、痰浊、水湿、瘀血及郁热。虚实夹杂者，当补虚、泻实并举。无论痰湿内盛证还是气郁血瘀证，病延日久，均可转化为痰瘀互结证，治疗当以活血化瘀、祛瘀通络为主，可用导痰汤合血府逐瘀汤，或栝楼薤白半夏汤合桃红四物汤加减。

肝气郁结，中焦健运失常，三焦升降失调，水湿内停的肥胖，采用柴芍乌苓汤；对于痰湿伏结，腑气不通，湿浊内停导致的肥胖，选用达原饮化湿祛痰；对于肺脾气虚，水湿运化输布异常导致的肥胖，选用降脂减肥饮。

本病需采取终生综合防治措施，提倡健康的生活及饮食方式，减少脂肪及热量的摄入，尤其注重减少晚餐进食过多热量，加强锻炼，注重早期预防。对于无明显症状可辨、舌脉正常而体型偏胖者，可嘱患者用鲜山楂或鲜荷叶煎水代茶饮，长期服用有减肥的效果。治疗上强调以饮食、生活习惯调理为关键，药物治疗为辅的原则，终生治疗，并注意预防与肥胖相关疾病的发生及发展。

1.肥胖常可兼血瘀，尤其是痰湿体质者，痰湿阻滞气机，气滞则血瘀，血行不畅，瘀血内停，形成气滞血瘀证。症见形体丰满，面色紫红或暗红，胸闷胁胀，心烦易怒，夜寐不安或夜不能寐，大便秘结，舌暗红或有瘀点瘀斑，或舌下脉络怒张，苔薄白或薄黄，脉沉细或涩。治以活血祛瘀、行气散结，方用血府逐瘀汤合失笑散加减。气滞明显者，见胸闷、脘腹胀满，加郁金、厚朴、陈皮、莱菔子；兼肝胆郁热内结，见心烦易怒、口干口苦、目黄、胁痛、便秘，加大黄、龙胆草、栀子、黄芩；湿热明显，兼见纳呆脘痞、舌暗红苔黄腻，加金钱草、泽泻、茵陈、栀子、虎杖等。

2.病至后期可见阴虚阳亢。肥胖属于痰湿、气郁、血瘀者，常可化热，进而伤阴。胃腑郁热也常伤阴。因此，病至后期可出现阴虚阳亢证，表现为体胖、情绪急躁、心烦易怒、食欲旺盛、头晕胸闷、大便干结、舌质红、苔少、脉弦细，可用平肝潜阳之法，治以镇肝息风汤。

3.病证结合有助于提高疗效。研究表明，具有减肥作用的中药有何首乌、荷叶、茶叶、菟丝子、枸杞子、玉竹、地黄、莱菔子、栀子、防己、泽泻、赤小豆、薏苡仁、猪苓、茯苓、柴胡、菊花、茵陈、大黄、芦荟、女贞子、旱莲草、苍术、夏枯草、三棱、丹参、魔芋、决明子、番泻叶、冬瓜皮、车前子、芒硝、麻仁、昆布、海藻等，临证时在辨证论治的基础上，可酌情选用。

4.非药物治疗。科学的生活方式是治疗肥胖的根本，必须持之以恒，严格控制饮食，坚持天天运动，而运动只有在配合饮食控制的情况下才能取得良好效果。

肥胖对人体健康危害极大，一旦形成本病，治疗一般不易。对本病积极预防非常必要，应积极主动，持之以恒，坚持治疗。

本病患者饮食宜清淡，忌肥甘醇酒美味，多食蔬菜、水果等富含纤维、维生素的食物，适当补充蛋白质，宜低糖、低脂、低盐；养成良好的饮食习惯，忌多食、暴饮暴食，忌食零食；必要时有针对性地配合药膳疗法。适当参加体育锻炼，如根据情况可选择散步、快走、慢跑、骑车、爬楼、拳击等，也可做适当的家务等体力劳动。运动不可太过，以防难以耐受，贵在持之以恒，一般勿中途中断。减肥须循序渐进，使体重逐渐减轻，接近正常体重，不宜骤减，以免损伤正气，降低体力。

肥胖是由先天禀赋、年老体弱，或长期饮食不节、劳逸失调以及情志所伤等原因，损伤脾胃，脾胃运化失调，五脏失养，导致痰饮、水湿内停，气滞血瘀的本虚标实证。本病证候多变，早期以脾虚不运为主，久病可由脾及肾，导致脾肾两虚，疾病过程可见气滞、痰湿、瘀血相杂，导致病情复杂。临床以胃火炽盛、痰湿内生、气郁血瘀、脾虚不运、痰湿内生为主要证候表现。本病应注意早期预防，治疗应配合生活调理，以补虚泻实为主要治疗原则，注重调理脾胃，同时结合消导通腑、行气利水、行气化痰或痰瘀同治等法，以达到标本兼治。

历代名医多以调理脾胃、补脾益肾作为治疗肥胖的关键。李东垣云：“胃中元气盛，多食不伤，过时不饥；胃火盛，则多食而饥，能食而大便溏，此胃热善消，脾病不化也。”明确指出肥胖病是由胃强脾弱所致。近代名医岳美中教授，更认为肥胖病与胃强脾弱有关，近似于“脾约证”。国医大师李振华认为，肥胖病位主要在脾，以脾失健运，聚湿生痰为主要病机；治疗关键当以益气健脾、扶正固本为主，佐以渗湿祛痰及行气化瘀导滞之法。肥胖的变证首重虚实和脏腑，“虚”多责之脏腑之气，尤以脾、肾之气亏虚，还可见阳虚、阴虚之证；“实”则以痰湿、血瘀聚积为主。从脏腑辨证而言，肥胖多责之于脾，久病可及肾，亦可见病及肝胆、心肺者。另外，李氏十分重视结合舌象辨证，舌边淡胖有齿痕、苔白、脉弦滑或濡缓者，为脾气虚；舌偏红、苔黄腻者，多为痰湿化热；舌质暗或有瘀点、瘀斑，或舌下静脉粗胀、青紫、曲张，多为血瘀。自拟“清消饮”“健脾豁痰汤”“滋阴活瘀减肥汤”治疗单纯性肥胖，疗效显著。

王琦辨体质分型治疗肥胖，认为肥胖与痰湿体质最为密切，察肥胖临证之规律，将肥胖分为气虚肥胖、痰湿肥胖和血瘀肥胖三型。临床上常见一些肥胖患者出现肤白肌松、稍活动即气喘吁吁、容易感冒、疲乏、困倦、嗜睡、舌苔白腻等气虚证候，认为气虚是导致津液运化失司，脾不散精，精微物质运行输布障碍与转化失调，并最终导致肥胖。王氏通过健脾益气之法治疗气虚肥胖，临床常用黄芪、白术、制苍术、茯苓、泽泻、薏苡仁等。痰湿肥胖者，临床常见患者腹部肥满松软、面部皮肤油脂较多、多汗且黏、胸闷、痰多、口黏腻或甜、喜食肥甘、舌苔腻、脉滑等。王氏采用祛“邪”逐层分消的方法，痰壅在肺者，多用紫苏子、莱菔子、白芥子等；痰结在胸者，多用半夏、薤白、瓜蒌等；痰凝在脾者，多用白术、茯苓、苍术，并用制何首乌补肾益精、肉桂补命门心包之火，以助痰消。王氏认为肥胖最终可发展为浊聚生瘀的血瘀之象，临床可见皮肤色素沉着、身体某部位疼痛等表现。治以行气活血化瘀消脂，药用姜黄、生蒲黄、熟大黄、当归、苏木等。

《素问·奇病论》：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”

《丹溪心法·中湿》：“凡肥人沉困怠惰，是湿热，宜苍术、茯苓、滑石。凡肥白之人，沉困怠惰，是气虚，宜二术、人参、半夏、草果、厚朴、芍药。”

《石室秘录·肥治法》：“肥人多痰，乃气虚也。虚则气不能运行，故痰生之，则治痰焉。可独治痰哉？必须补其气，而后兼消其痰为得耳。然而气之补法，又不可纯补脾胃之土，而当兼补命门之火，盖火能生土，而土自生气，气足而痰自消，不治痰正所以治痰也。”